V režime osobitných prípadov úhrad liekov/zdravotníckych pomôcok/dietetických potravín nastali od augusta zmeny

V prípade úhrady liekov zákon umožňuje, aby sa na úhrade lieku/zdravotníckej pomôcky/dietetickej potraviny podieľala zdravotná poisťovňa aj v prípade, ak v zmysle právnej úpravy nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Ide o osobitné prípady úhrad v tzv. výnimkovom režime. Veľká novela zákona o úhradách (z.č. 363/2011 Z.z.) priniesla zmeny aj v oblasti týchto osobitných úhrad. V najbližších riadkoch vám prinesieme pohľad na tie najdôležitejšie zmeny.

OSOBITNÉ ÚHRADY VŠEOBECNE

Náklady na lieky vo všeobecnosti platia zdravotné poisťovne zo zdravotného poistenia. Z týchto peňazí zdravotné poisťovne následne svojím poistencom uhrádzajú zdravotnú starostlivosť, lieky, zdravotné pomôcky a dietetické potraviny. To však neplatí absolútne pri každom lieku/zdravotníckej pomôcke/ dietetickej potravine a poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Základné pravidlá úhrady liekov/ZP/DP upravuje zákon o úhradách (z. č. 363/2011 Z.z.), ktorý upravuje otázku plnej, čiastočnej úhrady, ale aj osobitné prípady úhrady, ktoré závisia od rozhodnutia zdravotnej poisťovne.

Medzi osobitné prípady úhrady zaraďujeme:

  • príspevok na zdravotnú starostlivosť poskytovanú nezmluvným poskytovateľom (§ 88 ods. 1 zákona o úhradách), kedy poistenec dostane od svojej zdravotnej poisťovne príspevok na úhradu lieku/ZP/DP predpísaných „nezazmluvneným“ poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (t.j. takým, ktorý nemá s poisťovňou pacienta uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti). Podmienky na získanie takéhoto príspevku určuje príslušná zdravotná poisťovňa na svojej webovej stránke.
  • poskytnutie úhrady sumy rovnajúcej sa doplatku poistenca (§ 88 ods. 6 zákona o úhradách), kedy sa zdravotná poisťovňa pacienta bude spolupodieľať na úhrade lieku/ZP/DP vo forme poskytnutia úhrady sumy rovnajúcej sa doplatku za predpísaný liek/ZP/DP. Aj v tomto prípade poskytne poisťovňa príspevok len za splnenia podmienok, ktoré zverejňuje na svojej webovej stránke

URČENIE LEHÔT, V KTORÝCH MÁ ROZHODNÚŤ POISŤOVŇA

V oboch prípadoch tzv. výnimkového režimu sa pre rozhodnutie poisťovne o osobitnom prípade úhrady vyžaduje podanie žiadosti poistencom (pacientom). Zákon o úhradách s účinnosťou od augusta tohto roka presne vymedzil lehotu, v ktorej má o žiadosti rozhodnúť zdravotná poisťovňa, pretože doteraz lehota nebola zákonne ukotvená. Podľa prijatých legislatívnych zmien má zdravotná poisťovňa rozhodnúť do 15 pracovných dní od doručenia úplnej žiadosti. Zákonná úprava ráta aj s prípadom, kedy pacient bude podávať opätovnú žiadosť o úhradu lieku/ZP/DP a v tomto prípade sa pre poisťovňu stanovila lehota 10 pracovných dní pre rozhodnutie o opätovnej žiadosti (§ 88 ods. 9 zákona o úhradách).

MOŽNOSŤ PODANIA ODVOLANIA

Samozrejme stávajú sa aj prípady, kedy zdravotná poisťovňa úhradu v tzv. výnimkovom režime neodsúhlasí. V takomto prípade môže samotný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti podať odvolanie proti rozhodnutiu. Tu však zákon stanovil podmienku, že podanie odvolania je závislé na súhlase poistenca (pacienta) s jeho podaním. Bez súhlasu poistenca (pacienta) tak nebude možné odvolanie podať.

O odvolaní bude rozhodovať priamy nadriadený zamestnanca, ktorý rozhodol o neudelení súhlasu s úhradou vo výnimkovom režime, a to do 15 pracovných dní od doručenia odvolania. Navyše, ak zdravotná poisťovňa nevyhovie odvolaniu, samotný poistenec (pacient) sa môže obrátiť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou poisťovňou so žiadosťou o vykonanie dohľadu (§ 88 ods. 10 zákona o úhradách).

ZMENY V STANOVENEJ MAXIMÁLNEJ VÝŠKE ÚHRADY

Doterajšia právna úprava zákona o úhradách určovala 3 rôzne maximá, v ktorých môže zdravotná poisťovňa uhradiť liek/ZP/DP. S účinnosťou od augusta sa tieto maximá modifikovali, pričom podľa súčasnej právnej úpravy môže zdravotná poisťovňa uhradiť liek/ZP/DP maximálne vo výške, ktorú nájdete v § 88 ods. 16 zákona o úhradách. V tomto smere aj takto nastavené maximá môže zdravotná poisťovňa prekročiť a rozhodnúť o úhrade nad ich rámec, a to v „prípadoch hodných osobitného zreteľa“ (§ 88 ods. 17 zákona o úhradách). Zákon o úhradách takéto prípady žiadnym iným kritériom nešpecifikuje, preto bude posúdenie danej situácie vždy závisieť od rozhodnutia poisťovne.

Pri rozhodovaní o úhrade lieku/ZP/DP vo výnimkovom režime je zdravotná poisťovňa limitovaná ešte zákonne upravenou maximálnou výškou úhrad, ktoré môže zdravotná poisťovňa poskytnúť za obdobie kalendárneho roka. Výška všetkých úhrad zdravotných poisťovní v príslušnom kalendárnom roku nesmie prekročiť 1,9% z výšky verejných prostriedkov určených na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok určených podľa § 15 ods. 8 zákona o zdravotných poisťovniach (§ 88 ods. 18 zákona o úhradách). Ak by mala celkov ročná výška úhrad prekročiť daný limit, zdravotná poisťovňa úhradu neodsúhlasí.

Percentuálna sadzba 1,9% sa použije prvýkrát až v roku 2025, pre rok 2023 je stanovená maximálna ročná úhrada 3,9% z výšky verejných prostriedkov určených na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok a pre rok 2024 je táto percentuálna sadzba vo výške 2,9% (§ 98h ods. 6 zákona o úhradách).